産み分け女の子、産み分け男の子にヨナッシュメソッド！
各カテゴリーの価格表
お申し込みのカテゴリーから一つを選択して下さい
カテゴリー
価格
入会金
消費税
合計(円)
男女の産み分け (1年分カレンダー)
38,000
20,000
2,900
60,900
男女の産み分け (3ヶ月分カレンダー)
15,000
0
750
15,750
※
上記価格は、各カテゴリーの価格と消費税5%の合計となっております。
※
3ヶ月特別料金のカレンダーは、メールでの対応になります。
お支払方法
銀行振込
郵便振替
現金書留
ヤマトコレクト代引
クレジットカード
お名前（ローマ字）
カード会社
JCB
MASTER
VISA
カード番号
カードの有効期限
西暦
年
月
日
下記項目にご記入の上、送信ボタンを押して下さい。
※
英数字のご記入は、全て半角でお願いいたします。
※
半角カナはくれぐれもご使用にならないようにお願いいたします。
お名前
フリガナ
御住所
郵便番号
都道府県
市町村名
町名番地
建物名
お電話番号
※
ハイフンを含めてご記入下さい。
E-MAIL
（お持ちの方はご記入ください。）
誕生日
西暦
年
月
日
誕生時間
AM
PM
時
分
※
母子健康手帳などを参考にして正確な誕生時間をお書きください。
※
生まれた時間がお分かりにならない場合は、フォームに不明とご記入ください。
生まれた場所
※
市または町の名前までご記入ください。
最終生理開始日
(最初)
西暦
年
月
日〜
(最後)
月
日
平均月経周期
日
子供を妊娠する予定の場所
※
現住所から300km以上離れる場合のみご記入ください。
注意！
下記の項目は過去に妊娠経験のある方のみご記入ください。
妊娠経験が1回の方は、
(1回目)
の項目のみご記入ください。
妊娠経験が2回の方は、
(1回目)
と
(2回目)
の項目にそれぞれご記入ください。
妊娠経験が3回の方は、
(1回目)
と
(2回目)
と
(3回目)
の項目にそれぞれご記入ください。
妊娠経験が4回の方は、
(1回目)
と
(2回目)
と
(3回目)
と
(4回目)
の項目にそれぞれご記入ください。
妊娠経験が5回以上の場合、お手数ですが別途弊社宛ご連絡下さい。別の書式を送付いたします。
過去妊娠経験（1回目）
妊娠後の結果
出産
流産
中絶
(いずれかに○)
お子様の誕生日
西暦
年
月
日
子供の性別
男
女 ／
現在生存
生存せず
子供の産まれた日付と誕生時間
西暦
年
月
日
AM
PM
時
分
妊娠した場所
(国名又は都道府県名)
(市町村区)
出産した場所
(国名又は都道府県名)
(市町村区)
出生時の体重と身長
g
cm
最終生理開始日
(最初)
西暦
年
月
日〜
(最後)
月
日
過去妊娠経験（2回目）
妊娠後の結果
出産
流産
中絶
(いずれかに○)
お子様の誕生日
西暦
年
月
日
子供の性別
男
女 ／
現在生存
生存せず
子供の産まれた日付と誕生時間
西暦
年
月
日
時
AM
PM
時
分
妊娠した場所
(国名又は都道府県名)
(市町村区)
出産した場所
(国名又は都道府県名)
(市町村区)
出生時の体重と身長
g
cm
最終生理開始日
(最初)
西暦
年
月
日〜
(最後)
月
日
過去妊娠経験（3回目）
妊娠後の結果
出産
流産
中絶
(いずれかに○)
お子様の誕生日
西暦
年
月
日
子供の性別
男
女 ／
現在生存
生存せず
子供の産まれた日付と誕生時間
西暦
年
月
日
時
AM
PM
時
分
妊娠した場所
(国名又は都道府県名)
(市町村区)
出産した場所
(国名又は都道府県名)
(市町村区)
出生時の体重と身長
g
cm
最終生理開始日
(最初)
西暦
年
月
日〜
(最後)
月
日
過去妊娠経験（4回目）
妊娠後の結果
出産
流産
中絶
(いずれかに○)
お子様の誕生日
西暦
年
月
日
子供の性別
男
女 ／
現在生存
生存せず
子供の産まれた日付と誕生時間
西暦
年
月
日
時
AM
PM
時
分
妊娠した場所
(国名又は都道府県名)
(市町村区)
出産した場所
(国名又は都道府県名)
(市町村区)
出生時の体重と身長
g
cm
最終生理開始日
(最初)
西暦
年
月
日〜
(最後)
月
日
誓約書
株式会社ジョナス･アソシエイツ･ジャパン殿
１
私は、ヨナッシュ･メソッドが不妊（病理的原因以外）、男女の産み分け、健康な赤ちゃんの受胎についての高感度な情報であり、医療行為でないことを理解しました。
２
私は、ヨナッシュ･カレンダーを胎児の性に起因する遺伝子病などの伝播を防ぐために利用しません。
３
尚、申し込みにあたっては、ヨナッシュ･メソッドを理解し、同メソッドを利用した結果についていかなる損害賠償も請求しません。
上記誓約書の内容を良く確認し同意された上で
よろしければ下記送信ボタンを押してください。
